Persyaratan Pelayanan
- Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 atau formulir permohonan yang didalamnya dilengkapi dengan pernyataan kebenaran data dan keabsahan data
- Identitas Pemohon/Penangung Jawab
- WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
- WNA : Kartun Kartu Izin Tinggal Terbatas
- (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
- Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (Fotocopi)
- Jika dikuasakan Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
- Izin operasional fasilitas pelayanan kesehatan tempat pemohon akan bekerja [Fotokopi]
- Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
- Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi
- Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik
- Fotocopi Ijazah
- Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai 10.000)
- Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi (bermaterai 10.000)
- Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI
- Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
- Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
Sistem, Mekanisme dan Prosedur
- Pemohon mengambil nomor antrian di PTSP Kelurahan
- Pemohon menyerahkan berkas lengkap
- Petugas menerima berkas
- Petugas melakukan verifikasi berkas
- Petugas Memproses Surat Izin Praktik Dokter Umum dan Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan)
- Pemohon menerima Surat Izin Praktik Dokter Umum dan Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan)
Jangka Waktu
- 3 Hari Kerja ( bila berkas lengkap )
Biaya/Tarif
- Gratis